地域連携室

保険適用アミロイドPET/CT検査

当院で保険適応によるアミロイドPET/CT検査を受けていただくには、以下の条件を満たすことが必要になります。予めご確認下さいますようお願いいたします。

また検査投与薬はフルテメタモルを有効成分とし、エタノール、ポリソルベート80（界面活性剤、乳化剤）等腸化剤、ph調整剤2成分を添加物として含んでおり、上記成分に対して過敏症がある場合は投与不可（禁忌）で検査が行えませんのでご了承ください。

(1) 上記の『保険適応条件』に対象患者様が合致している場合には添付資料の「アミロイドPET-CT診療情報提供書』をご記入頂き、当院へFAX及びお電話下さい。検査日時をご案内いたします。
電話：0467-86-6530（代表） FAX：0467-87-5119
診療情報提供書原本は当院へ郵送または受診者様へお渡し下さい。
- アミロイドPET-CT診療情報提供書
- アミロイドPET-CT診療情報提供書
(2) FAX頂きましたら受診者様へ受診の日程及び、当日の注意事項等のご連絡をさせていただきます。また、当院にて保険適用可否を確認し、不可の場合には主治医にその旨をご連絡させて頂きます。
(3) 検査結果は当院読影医師によるレポート及び検査画像CD作成同封の上、受診日から約１週間程度でご依頼元医療機関、主治医へお渡し致します。（検査曜日により異なります）